Miastenia gravis reprezintă o boală autoimună, neuromusculară, cel mai frecvent întâlnită la femeile tinere, la care se manifestă de regulă până în 40 de ani. Boala poate apărea însă la orice vârstă, chiar și la nou-născut sau la bărbați sau femei de peste 60 de ani. Există și forme de miastenia gravis congenitală sau apărută în copilărie, în care sunt implicate mecanisme diferite, chiar dacă simptomatologia este foarte asemănătoare.
Semnul distinctiv al miasteniei gravis este slăbiciunea musculară care se agravează după perioadele de activitate și se ameliorează după perioadele de odihnă. Însă afecțiunea se manifestă și prin hiperplazia glandei timus, la foarte mulți dintre pacienți, mai exact în peste 65% din cazuri.
Anumiți mușchi sunt adesea (dar nu întotdeauna) implicați în această tulburare, cum ar fi cei care controlează:
- Mișcarea ochilor și a pleoapelor
- Expresiile faciale
- Mestecatul
- Vorbirea
- Înghițirea
Majoritatea persoanelor cu miastenia gravis dezvoltă slăbiciune și căderea pleoapelor (ptoză), slăbiciune a mușchilor oculari, care duce la vedere dublă (diplopie), oboseală musculară excesivă în urma activității, slăbiciunea mușchilor faciali, tulburări de vorbire (disartrie), dificultăți la mestecat și la înghițire (disfagie) și slăbiciunea brațelor și picioarelor (slăbiciune a membrelor proximale).
Debutul tulburării poate fi brusc, iar simptomele pot să nu fie recunoscute imediat ca miastenie gravis.
Cauzele și tipurile de miastenia gravis
Cauzele miasteniei gravis sunt de regulă genetice, ca orice afecțiune autoimună, însă nu sunt complet elucidate. Ca mecanism de producere a simptomatologiei se remarcă distrugerea receptorilor postsinaptici de acetilcolină, mediată de anticorpi, care perturbă transmiterea neuromusculară.
De altfel și diagnosticul constă în măsurarea nivelurilor de anticorpi ai receptorilor de acetilcolină serică (AChR), pe lângă electromiografie. Boala poate să se asocieze și cu hipertiroidismul autoimun și alte tulburări autoimune (de exemplu, poliartrita reumatoidă, scleroza multiplă, anemia pernicioasă etc).
Factorii care declanșează miastenia gravis pot fi infecțiile, sarcina, intervențiile chirurgicale, dar și terapii cu anumite medicamente, considerate de altfel interzise pacienților, odată declanșată boala, precum chinina, blocante ale canalelor de calciu, magneziu și alți compuși, cum este sulfatul de magneziu, multe dintre antibioticele uzuale, dar mai ales penicilina etc.
În jur de 50% dintre pacienți cu anticorpi anti-AChR prezintă și anticorpi pentru tirozin kinaza – specifici mușchiului (MuSK), o enzimă a membranei de suprafață care ajută agregatele moleculare AChR în timpul dezvoltării joncțiunii neuromusculare. Totuși, anticorpii anti-MuSK nu apar la majoritatea pacienților cu anticorpi AChR sau cu miastenie oculară izolată.
Semnificația clinică a anticorpilor anti-MuSK este încă în studiu, dar pacienții cu anticorpi pot fi mai puțin receptivi la medicamente anticolinesterazice și pot necesita un tratament de imunoterapie mai agresivă timpurie decât pacienții care au anticorpii AChR.
Procesul generează slăbiciunea generalizată a mușchilor, care se vindecă spontan, într-o perioadă variabilă de la câteva zile până la câteva săptămâni, pe măsură ce scad titrurile de anticorpi.
Tipuri de miastenia gravis
Există mai multe forme clinice de miastenia gravis.
În miastenia gravis oculară, slăbiciunea musculară apare adesea pentru prima dată în mușchii pleoapelor și în alții care controlează mișcarea ochiului (mușchi extraoculari).
În miastenia gravis generalizată, slăbiciunea implică mușchii oculari și o combinație variabilă a brațului, picioarelor și mușchilor respiratori.
Miastenia congenitală este o tulburare recesivă autosomală rară care debutează în copilărie. Nu este mediată imun și rezultă din anomalii presinaptice sau postsinaptice, cu deficiență de acetilcolinesterază.
Miastenia neonatală afectează aproximativ 10% dintre sugarii născuți de către o mamă cu miastenia gravis, fiind cauzată de traversarea pasivă a anticorpilor IgG în placentă.
Semnele și simptomele miasteniei gravis
Boala se caracterizează prin ptoza palpebrală (căderea pleoapei), diplopia (din cauza slăbiciunii musculaturii globului ocular), precum și alte forme de slăbiciune musculară, după efort. Manifestările de slăbiciune musculară încetează în condiții de odihnă, dar reapare în urma solicitării musculare.
Inițial, la 40% dintre pacienți sunt afectați doar mușchii oculari. Un procent de 15% dintre pacienți se vor confrunta doar cu acest simptom. Boala poate însă evolua, după instalarea acestui prim simptom, ducând la generalizarea slăbiciunii sistemului muscular, de regulă în decurs de trei ani.
Slăbiciunea încheieturilor mâinii, gâtului și a membrelor poate alterna că intensitate, între slab și normal. La unii pacienți se pot întâlni și simptome bulbare, voce modificată, regurgitare nazală, sufocare, disfagie.
Acutizarea afecțiunii
Chiar dacă miastenia gravis poate fi ținută sub control în condiții de medicație și un stil de viață sănătos și echilibrat, fără fumat, alcool, efort intens, pacientul se poate confrunta cu diverse crize cu caracter critic.
Criza miastenică reprezintă o cvadripareză severă, un fel de paralizie generalizată, însoțită, de cele mai multe ori, și de slăbiciune musculară respiratorie, situație care poate pune viața în pericol. Criza miastenică poate să apară la aproximativ 15-20% dintre pacienți, cel puțin o dată în viață. O posibilă cauză a generării crizei poate fi o infecție, chiar și o banală viroză respiratorie, ce provoacă reactivarea sistemului imunitar.
Criza colinergică se poate instala când doza de medicamente anticolinesterazice (neostigmina, piridostigmina) este prea mare. Criza colinergică severă se diferențiază față de procesul de înrăutățire a bolii, prin creșterea lăcrimării și salivării, tahicardie și diaree.
Diagnosticul miasteniei gravis
Diagnosticul miasteniei gravis se face în primă fază, clinic, prin simptomele sugestive, însă boala trebuie investigată și confirmată prin anumite teste paraclinice.
Testul anticolinesterazic
Testul anticolinesterazic utilizează de regulă edrofoniu, cu acțiune scurtă (<5 min), la pacienții cu ptoza palpebrală evidentă sau oftalmopareză. Pacienților le este solicitat să mențină ochii deschiși până la apariția ptozei, apoi li se administrează edrofoniu 2 mg iv. Dacă în decurs de 30 de secunde nu se instalează o reacție adversă cum ar fi bradicardie, bloc atrioventricular etc., pacienților li se administrează încă 8 mg. Așadar, testarea presupune echipamente de resuscitare și atropina, ca antidot. O recuperare rapidă în mai puțin de 2 minute a funcției musculare reprezintă un rezultat pozitiv.
Testul cu gheață
Testul cu gheață poate fi elocvent întrucât slăbiciunea cauzată de miastenia gravis se diminuează la temperaturi mai scăzute. Se aplică o pudră de gheață pe pleoape timp de 2 minute. Dispariția ptozei reprezintă o interpretare pozitivă, însă nu funcționează dacă pacienții au oftalmopareză.
Testul de repaus
Pentru cei cu oftalmopareză se utilizează mai degrabă testul de repaus, prin care pacienții trebuie să petreacă 5 minute într-o cameră întunecoasă, în repaus, cu ochii închiși. Dacă oftalmopareza dispare în acest interval, rezultatul este pozitiv.
Testarea anticorpilor
Testarea anticorpilor și electromiografia presupun măsurarea nivelurilor anticorpilor AChR seric, precum și efectuarea electromiografiei (EMG). Anticorpii AChR sunt prezenți la 80 – 90% dintre pacienții cu miastenie generalizată, dar numai în proporție de 50% la cei cu formă oculară. Nivelurile anticorpilor nu sunt corelate cu severitatea bolii. Un procent de 50% dintre pacienții cu anticorpi AChR prezintă și anticorpi anti-MuSK.
EMG folosește stimuli repetitivi (2 până la 3/sec); în cazul pacienților cu miastenie, se înregistrează o scădere cu până la 10% a amplitudinii răspunsului potențial al acțiunii musculare. EMG cu o singură fibra poate detecta o transmisie neuromusculară anormală în mai mult de 95% dintre cazuri.
Teste suplimentare
După diagnosticarea miasteniei, se pot efectua investigații imagistice precum tomografie computerizată CT sau rezonanță magnetică IRM la nivelul toracelui pentru a verifica hiperplazia timusului și posibilitatea existenței timomului (o tumoră malignă a timusului).
Tratamentul miasteniei
Medicamente anticolinesterazice (neostigmina, piridostigmina etc) se administrează în general pentru ameliorarea simptomelor și reprezintă baza de tratament simptomatic, dar nu modifică procesul bolii. Suplimentar, medicul poate administra corticosteroizi, tratamente imunomodulatoare (de exemplu, imunoglobulină IV IVIG). Imunosupresoarele pot interfera cu reacția autoimună și pot încetini evoluția bolii, însă nu ameliorează rapid simptomele. Corticosteroizii pot fi utilizați ca terapie de întreținere pentru mulți pacienți, însă studiile arată că starea multor pacienți se agravează acut după ce au început tratamentul cu corticosteroizi în doze mari.
De aceea, doza se crește treptat cu 10 mg pe / zi până se ajunge la 60 mg, doză care va fi administrată timp de aproximativ 2 luni. Îmbunătățirea poate dura câteva luni; atunci doza trebuie redusă la minimul necesar pentru controlul simptomelor.
În același scop – de temporizare a evoluției bolii – se pot utiliza schimburile de plasmă, de regulă după schema: 5 schimburi de plasmă de la 3 la 5 L, la 7 la 14 zile.
Pentru pacienții cu boală refractară, anticorpii monoclonali s-au dovedit a avea efecte benefice, dar sunt extrem de costisitori.
Timectomia – rezecția timusului – poate fi indicată pentru pacienții cu miastenie generalizată, la persoane foarte tinere sau în cazuri de miastenie congenitală cu hiperplazie importantă a timusului ori la vârstnici – peste 70-80 de ani și la toți cei cu timom (tumoră malignă a timusului).
La 80% dintre pacienții cu indicație pentru timectomie poate apărea o remisie a bolii. O abordare corectă a bolii reprezintă și identificarea și tratarea hipertiroidismul și altor tulburări de tip autoimun, care însoțesc de obicei miastenia gravis.
Medicamente interzise
Pacienții cu miastenie gravis trebuie să informeze alți medici în îngrijirea cărora ajung pentru alte afecțiuni sau la camera de gardă despre afecțiune, întrucât acestora le sunt contraindicate o serie de medicamente ce le pot agrava starea de sănătate. Așadar, în cazul lor nu se vor administra o serie de medicamente precum:
– penicilina
– succinilcolina și alți agenți blocanți neuromusculari
– tobramicina, gentamicina, neomicina, kanamicina, eritromicina, ciprofloxacina – betablocante
– magneziu
– blocante ale canalelor de calciu
– chinina și chinidina neuromusculară
Pacienții cu miastenie gravis nu trebuie să fumeze sau să consume alcool. În cazul crizelor repetate, pacienții sunt îndrumați către instituțiile competente pentru încadrarea în diverse grade de handicap și este posibilă pensionarea lor mai devreme decât limita de vârstă, din cauza incapacității fizice și evitarea crizelor cu detresă respiratorie, care le-ar putea pune în pericol viața.
Tratamente naturiste complementare
Nu există un tratament naturist alternativ care să vindece afecțiunea, însă o serie de măsuri îmbunătățesc starea generală a pacientului și contribuie la stagnarea evoluției bolii, precum:
– o dietă bogată în hrană vie – legume, rădăcinoase, fructe – sub formă de salate, sucuri de legume proaspete, pătrunjel, spanac, lăptuci, leurdă, morcovi, sfeclă roșie, țelină etc.
– fructe de pădure, cătină, merișoare
– ceaiuri pe bază de crețișoară, verbină – se vor consuma infuzii sau tincturi, după consilierea cu un medic fitoterapeut
– menținerea unei greutăți corporale constante și practicarea procedurilor de fizio și kinetoterapie
– evitarea mâncărurilor procesate și semipreparate, chipsuri, fast-food, grăsimilor animale în exces, grăsimilor trans (margarină, maioneză etc)
– terapii cu ozon – autohemoterapie majoră cu sânge ozonificat
Miastenia gravis și sarcina
Întrucât boala afectează predominant femeia tânără, sarcina este o problemă frecvent întâlnită în această patologie. Există mai multe situații – dacă pacienta nu știe că suferă de această afecțiune, sarcina poate declanșa boala și evoluția sarcinii va depinde de statusul mamei, întrucât afecțiunea se poate agrava, cu riscul de insuficiență respiratorie, în principal.
Dacă boala este mai veche de doi ani, sarcina este posibilă sub supraveghere medicală, fără complicații semnificative. Printre principale riscuri se numără: scăderea capacității respiratorii, infecțiile, dificil de gestionat din cauza interdicției multor antibiotice, precum și preeclampsia (creșterea tensiunii arteriale, cu un nivel crescut de proteine în urină și edeme ale membrelor).
Riscul de malformații congenitale nu este mai crescut la femeile cu miastenia gravis decât la alte femei cu boli cronice.
În unele cazuri se poate instala artrogripoza – contacturi ale articulațiilor.
Din cauza slăbiciunii musculare, nașterea și travaliul pot suferi complicații, de aceea multe paciente au indicație de cezariană. Nou-născutul poate suferi de așa numita miastenie neonatală, din cauza transferului pasiv prin bariera transplacentară a anticorpilor IgG, cu tulburări respiratorii și greutate la supt, simptome ce dispar în câteva zile sau săptămâni.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate.
